YBM BRI || Pendaftaran

Email Peserta* (Gunakan @email/@gmail/@yahoo. Sangat tidak disarankan menggunakan email company/instansi)

Nama Calon Penerima Beasiswa *

Nomor Kartu Keluarga (KK)*

Nomor Induk Kependudukan (NIK)*

Jenis Kelamin*

Laki-Laki

Perempuan

Agama*

Tempat Kelahiran*

Tanggal Kelahiran*

Alamat Rumah*

RT*

RW*

No Rumah

Provinsi*

Kota/Kabupaten*

Kecamatan*

Kelurahan*

Nomor HP/Telepon Peserta (pastikan nomor telepon aktif dan dapat dihubungi untuk keadaan darurat) *

+62

Contoh : 8*****

Akun Instagram

Akun Twitter

Akun Tiktok

Ukuran Baju*

Riwayat Penyakit *

Ya

Tidak

Jika "Ya" sebutkan penyakit yang pernah dialami

Status Penyakit

Sembuh

Pengobatan